| ร้องเรียน-ร้องทุกข์
|
| ข้อมูลผู้ร้องเรียน |
| |
| |
| ชื่อ: |
นามสกุล:
|
*
*
*
|
| |
| เลขที่บัตรประชาชน: |
|
*
*
|
| |
| ที่อยู่: |
|
*
| |
| จังหวัด: |
|
* |
| |
| โทรศัพท์: |
|
*
|
| |
| โทรศัพท์มือถือ: |
|
*
|
| |
| โทรสาร: |
|
|
| |
| อีเมล์: |
|
*
|
| |
| ท่านต้องการให้ติดต่อกลับจากหน่วยงานที่รับเรื่องร้องเรียนหรือไม่ |
| |
ต้องการ
ไม่ต้องการ
|
|
| |
| ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ |
|
ตามที่อยู่ด้านบน
อีเมล์
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
|
|
| |
| |
| |
| ข้อมูลเรื่องร้องเรียน |
| ผู้ถูกร้องเรียน: |
|
*
|
| |
| รายละเอียดการร้องเรียน: |
|
*
|
| |
| เอกสารประกอบ (ขนาดไฟล์ไม่เกิน 2 MB): |
| |
|
*
|
| |
| หน่วยงาน/บุคคลที่ท่านเคยแจ้งเรื่องร้องเรียนนี้: |
| |
|
|
| |
| เรื่องร้องเรียนนี้อยู่ระหว่างการฟ้องร้องหรือพิจารณาคดีในชั้นศาลหรือไม่ |
| |
ใช่
ไม่ใช่
|
|
| |